ביום שלישי בערב, גבר בן 63 מוריד את הגרב ומגלה עליו כתם דם קטן. מתחת לכרית האגודל יש פצע פתוח בקוטר של פחות מסנטימטר, עם שוליים לבנים ורכים. הוא לא הרגיש כלום – לא כשהפצע נוצר, ולא בארבעת הימים שבהם המשיך ללכת עליו עם אותן נעליים. זה בדיוק הרצף שהופך שפשוף שגרתי לכיב: כשהתחושה המגנה נעלמת, אזעקת הכאב לא מצלצלת, והלחץ ממשיך לפעול על אותה נקודה בכל אחד מ-6,000 עד 8,000 הצעדים של היום.
התמונה הזו נפוצה הרבה יותר ממה שנדמה. כ-50% מהחולים בסוכרת מפתחים נוירופתיה היקפית לאורך השנים, ובין 19% ל-34% מהם יפתחו כיב בכף הרגל בשלב כלשהו בחיים. הסיכון השנתי עומד על כ-2%, אבל אצל מי שכבר עבר כיב אחד הוא מזנק לכ-40% בתוך שנה ולכ-60% בתוך שלוש שנים. מניעה של כף רגל סוכרתית נשענת על שלושה דברים בלבד: בדיקה יומית של העור, הפחתת עומס מכני נקודתי דרך מדרס ונעל שמתאימים למבנה הרגל, ומעקב מקצועי בתדירות שנקבעת לפי דרגת הסיכון.
רוב הכיבים לא נוצרים ממכה אחת או מחתך, אלא מלחץ חוזר על אותה נקודה קטנה במשך שבועות. הפער בין רגל בסיכון לרגל שנפצעה הוא לרוב עניין של כמה מילימטרים של גובה קשיון ושל שלושה עד ארבעה שבועות של הליכה. השורות הבאות עוסקות בזיהוי מוקדם, בבדיקות המקובלות ובתפקיד המכני של המדרס, והן רלוונטיות גם למי שחי עם סוכרת עשרים שנה וגם למי שקיבל אבחנה לפני חצי שנה.
למה דווקא כף הרגל משלמת ראשונה
סוכרת לא תוקפת את כף הרגל ישירות. היא פוגעת בשתי מערכות שמגינות עליה, ושתי הפגיעות מתקדמות במקביל ובשקט. הראשונה היא העצבים ההיקפיים, שנפגעים אצל כמחצית מהחולים ברמות שונות. השנייה היא כלי הדם, ומחלת עורקים היקפית מופיעה אצל כ-20% עד 30% מחולי הסוכרת מעל גיל 60.
הפגיעה העצבית עצמה מתחלקת לשלושה סוגים שכל אחד מהם תורם לבעיה. הפגיעה התחושתית מוחקת את תחושת הכאב והלחץ, והיא מתקדמת מקצות האצבעות כלפי מעלה בדפוס שנקרא "דפוס הגרב". הפגיעה המוטורית מחלישה את השרירים הקטנים בכף הרגל וגורמת לאצבעות להתכופף כלפי מטה, מה שמעביר עומס מוגבר לראשי עצמות המסרק ולקצות האצבעות. הפגיעה האוטונומית מפחיתה את ההזעה, והתוצאה היא עור יבש שנסדק בעקב ומאפשר לחיידקים להיכנס.
כשמחלת כלי הדם מצטרפת, הפצע שנוצר מקבל פחות חמצן וזמן הריפוי מתארך פי כמה. השילוב של נוירופתיה עם מחלת כלי דם או עם עיוות מבני הוא מה שמעביר את הרגל מקטגוריית מעקב שגרתי לקטגוריית סיכון ממשי.
הסימנים שמופיעים לפני שנוצר הפצע
כיב כמעט אף פעם לא מופיע יש מאין. לפניו יש שלב מקדים שנמשך בין שבועיים לשלושה חודשים, ובו העור נותן סימנים ברורים למי שיודע לחפש אותם:
- קשיון או יבלת שמשנה צבע לחום או לאדמדם – סימן לדימום זעיר מתחת לעור, ובמצב הזה הסיכון לכיב מתחת לאותו קשיון גבוה במיוחד
- אזור שחם ב-2 מעלות או יותר לעומת הנקודה המקבילה ברגל השנייה, במיוחד אם ההפרש נשמר יומיים ברצף
- עור יבש עם סדקים בעקב בעומק של יותר ממילימטר
- שינוי בצורת האצבעות – אצבע שמתכופפת, בליטה חדשה בצד כף הרגל, אגודל שנוטה פנימה
- תחושת נמלול, צריבה או "מחטים" שמתגברת דווקא בלילה
- גרב שנדבק לעור או כתם קטן על הגרב בסוף היום
הסימן האחרון הוא הכי חשוב מבחינה מעשית, כי הוא לרוב הראשון שמתגלה בבית. גרב עם כתם משמעו פצע פתוח, גם אם לא מרגישים דבר.
איך יודעים איפה הפצע עומד להיווצר
הבדיקה הבסיסית ביותר לוקחת שתי דקות ונקראת בדיקת מונופילמנט. חוט ניילון בעובי מוגדר, שמפעיל לחץ של 10 גרם, נלחץ על 8 עד 10 נקודות בכף הרגל. אם המטופל לא מזהה את המגע ב-4 נקודות ומעלה, קיימת פגיעה בתחושה המגנה, וזו נקודת הפתיחה לכל שאר ההחלטות. לצידה נבדקת תחושת הרטט עם קולן של 128 הרץ, ונמושים הדפקים בגב כף הרגל ומאחורי הקרסול.
השלב הבא הוא מיפוי עומסים ממוחשב, שמראה בדיוק איפה מתרכז הלחץ בזמן הליכה. לחץ שיא שעובר 200 קילופסקל תחת ראש עצמת מסרק מסוים נחשב אזור בסיכון, ובדרך כלל זה בדיוק המקום שבו הקשיון כבר נמצא. המפה הזו היא מה שמבדיל בין ניחוש לבין החלטה מבוססת, והיא גם מה שמאפשר לבדוק אחר כך אם ההתערבות באמת עבדה. אבחון של בעיות בכף הרגל מתחיל תמיד בשאלה איפה העומס יושב ולא בשאלה איפה כואב, כי אצל רגל סוכרתית שתי השאלות האלה כבר לא מובילות לאותה תשובה.
דרגות סיכון ותדירות הבדיקה
לא כל חולה סוכרת זקוק לאותו מעקב. הסיווג המקובל בעולם מחלק את המטופלים לארבע דרגות, וכל דרגה מקבלת תדירות בדיקה משלה:
| דרגה | המצב בכף הרגל | תדירות בדיקה מומלצת |
|---|---|---|
| 0 | ללא נוירופתיה וללא מחלת כלי דם | פעם בשנה |
| 1 | נוירופתיה תחושתית, או מחלת כלי דם היקפית | כל 6 עד 12 חודשים |
| 2 | נוירופתיה יחד עם מחלת כלי דם, או נוירופתיה יחד עם עיוות מבני | כל 3 עד 6 חודשים |
| 3 | כיב בעבר, קטיעה בעבר או מחלת כליות בדיאליזה | כל חודש עד 3 חודשים |
המעבר בין דרגה 1 לדרגה 2 הוא הנקודה שבה המדרס מפסיק להיות המלצה ונהיה חלק מהטיפול. בדרגה 3, שבה כבר היה כיב, הסיכון להישנות עומד על כ-40% בשנה הראשונה, ורוב ההישנויות מתרחשות באותו אזור עצמו, כי הגורם המכני שיצר את הכיב הראשון לא טופל.
מה מדרס לכף רגל סוכרתית חייב לעשות
כאן נמצא ההבדל הגדול ביותר בין מדרס רגיל למדרס שמיועד לרגל סוכרתית. מדרס ביומכני קלאסי בנוי לתקן זווית ולשלוט בתנועה, והוא לרוב קשיח יחסית. מדרס לכף רגל סוכרתית בנוי להפחית לחץ ולפזר אותו, והיעד המספרי מקובל: ירידה של 30% לפחות בלחץ השיא באזור הבעייתי לעומת המצב הקיים.
כדי להגיע ליעד הזה נדרשים ארבעה תנאים. הראשון הוא מגע מלא – המדרס נוגע בכל שטח כף הרגל ולא רק תומך בקשת, כך שכל סנטימטר רבוע נושא חלק מהמשקל. השני הוא חומר רך ובולע אנרגיה, ולכן מדרסי פלסטיזוט הם החומר המקובל לרגל בסיכון – הוא מתעצב לפי צורת הרגל תוך ימים ספורים ומתרכך בדיוק במקומות שהעומס גבוה בהם. השלישי הוא הקלה נקודתית: שקע או חלל מדויק מתחת לאזור בסיכון, כדי להעביר את העומס לאזורים שכן עמידים. הרביעי הוא גימור נקי ללא תפרים, ללא קצוות חדים וללא הדבקות שמתקלפות, כי כל בליטה פנימית של 2 מילימטרים היא נקודת לחץ חדשה.
החומר הרך הוא גם החולשה של המדרס. פלסטיזוט מתעייף ומאבד חלק ניכר מיכולת הבליעה שלו תוך 6 עד 12 חודשים של שימוש יומיומי, גם כשהוא נראה תקין לחלוטין מבחוץ. לכן מדרסים מותאמים אישית לרגל סוכרתית נבדקים במועד קבוע ולא לפי תחושה, כי התחושה במקרה הזה היא בדיוק החוש שכבר לא עובד.
הנעל היא החצי השני של המשוואה
מדרס מצוין בתוך נעל צרה מדי מייצר בעיה חדשה. הנעל צריכה להיות רחבה מספיק כדי שהאצבעות לא ייגעו זו בזו בלחץ, ועמוקה מספיק כדי שהמדרס ייכנס בלי להעלות את הרגל ולדחוס אותה בגב הנעל. תוספת עומק של 8 עד 10 מילימטרים היא הסטנדרט לנעל שמיועדת למדרס עבה.
שלושה כללים פרקטיים מקטינים את הסיכון כמעט בלי עלות. קונים נעליים בשעות אחר הצהריים, כשכף הרגל תפוחה בכ-4% יותר מהבוקר. משאירים סנטימטר אחד בין האצבע הארוכה לקצה הנעל. ומריצים מדרס חדש בהדרגה – שעה ביום הראשון ותוספת של שעה בכל יום, עם בדיקת עור בסוף כל יום. אם נוצרת אדמומיות שלא נעלמת תוך 20 דקות מהסרת הנעל, המדרס דורש תיקון ולא התרגלות. בהתאמה שמיועדת בעיקר לשיכוך ולנוחות, כמו במדרסי שיכוך ונוחות, ההיגיון זהה: החומר עושה את העבודה רק אם הנעל נותנת לו מקום.
שגרת חמש הדקות שמונעת את רוב המקרים
הבדיקה היומית היא ההתערבות הזולה ביותר וגם היעילה ביותר. היא לוקחת בין 3 ל-5 דקות ומורכבת משישה שלבים:
- סקירה ויזואלית של כל כף הרגל, כולל בין האצבעות ומתחת לעקב. מי שלא מצליח להגיע מניח מראה על הרצפה או מבקש עזרה, פעם ביום.
- מישוש להשוואת חום בין שתי הרגליים באותן נקודות. הפרש מורגש שנשמר יומיים דורש בדיקה.
- ייבוש מלא בין האצבעות אחרי מקלחת, ומריחת קרם לחות על העקב ועל גב כף הרגל בלבד – לא בין האצבעות, שם הלחות מזמינה פטרייה.
- גזירת ציפורניים ישר ובלי לחתוך פינות. הסרת יבלות וקשיונים בבית, עם משחות חומצה או עם סכין, אסורה לחלוטין.
- בדיקת פנים הנעל ביד לפני כל נעילה. אבן קטנה, קפל בבטנה או חוט שהתפרק הם גורם שכיח לפצעים.
- מים פושרים בלבד ברחצה, עד 37 מעלות, ובדיקת הטמפרטורה עם המרפק ולא עם כף הרגל.
לרשימה הזו יש כלל אחד גורף: לא הולכים יחפים, גם לא בבית וגם לא לשירותים בלילה. חלק ניכר מהפציעות מתרחש בתוך הבית, על רצפה מוכרת לגמרי.
מתי מפסיקים לחכות ופונים מיד
יש מצבים שבהם המדרס והשגרה כבר לא רלוונטיים, והפנייה לרופא היא מיידית: אדמומיות שמתפשטת סביב פצע, נפיחות עם חום מקומי, הפרשה או ריח, כאב חדש ברגל שבדרך כלל לא מרגישה, עור שהופך לכהה או לשחור, או פצע שלא הראה שיפור אחרי שבועיים עד ארבעה שבועות. כ-85% מהקטיעות בגפה התחתונה אצל חולי סוכרת מתחילות בכיב שלא טופל בזמן, והזמן הוא המשתנה היחיד שאפשר לשלוט בו במלואו.
סיכום
כף רגל סוכרתית היא לא מחלה שמופיעה ביום אחד, אלא תהליך שנמשך שנים ומאותת לאורך כל הדרך. התחושה נעלמת בהדרגה, העור מתייבש, האצבעות משנות צורה, והלחץ מתרכז במקום אחד עד שהעור נכנע. כל אחד מהשלבים האלה ניתן לזיהוי בבדיקה של דקות, וכל אחד מהם ניתן לריסון באמצעים מכניים פשוטים – מדרס שמפזר עומס, נעל שנותנת מקום ושגרה יומית קבועה. הטיפול בפצע קיים הוא עניין רפואי, אבל מה שקורה לפני הפצע הוא בעיקר עניין של מכניקה.
ההתאמה עצמה מתחילה במיפוי עומסים ובבדיקת תחושה, ורק אחריה נקבעים החומר, העובי וההקלות הנקודתיות. במרפאה של איתי מבס בבני ברק התהליך כולל בדיקה קלינית מלאה, מיפוי ובקרה חוזרת אחרי כמה שבועות כדי לוודא שהלחץ באמת ירד באזור הבעייתי, ואפשר לתאם אותו בפנייה ישירה עם פירוט האבחנה והבעיות שכבר מוכרות ברגל.
רגל שמאבדת תחושה מאבדת גם את מערכת ההתראה שלה. מהרגע הזה, מי שלא בודק אותה בעיניים ולא מפחית את העומס עליה במדרס נכון מגלה את הבעיה רק כשהיא כבר פצע פתוח, וזה ההבדל בין טיפול של שבועיים לבין טיפול של חצי שנה.
שאלות ותשובות
האם מדרס מוכן מהמדף מתאים לכף רגל סוכרתית?
לא כשיש נוירופתיה או עיוות מבני. מדרס מדף מספק ריפוד כללי אבל לא מפחית לחץ בנקודה ספציפית, וההפחתה הנקודתית היא כל העניין ברגל בסיכון. אצל מטופל בדרגת סיכון 0, בלי נוירופתיה ובלי בעיות כלי דם, מדרס נוחות איכותי יכול להספיק כשלב ראשון.
יש לי סוכרת כבר שנים אבל אין לי כאבים, צריך בכלל בדיקה?
היעדר הכאב הוא בדיוק מה שמצדיק את הבדיקה. נוירופתיה מתחילה בשקט, ובשלב שבו התחושה כבר ירדה הרבה המטופל לרוב לא מודע לכך. בדיקת מונופילמנט אחת בשנה היא ההמלצה גם למי שאין לו שום תלונה.
כל כמה זמן מחליפים מדרס לרגל סוכרתית?
החומר הרך מאבד מיכולת הבליעה שלו תוך 6 עד 12 חודשים של שימוש יומיומי, ולכן הבדיקה נקבעת בלוח זמנים ולא לפי הרגשה. מטופל בדרגת סיכון 3 נבדק לעיתים קרובות יותר, ולפעמים המדרס מתוקן נקודתית במקום להיות מוחלף במלואו.
קופת החולים משתתפת בעלות של מדרסים לסוכרתיים?
בחלק מהמקרים כן, בדרך כלל דרך התחייבות או דרך ביטוח משלים, והזכאות משתנה בין הקופות ותלויה באבחנה הרשומה בתיק. כדאי לברר מול הקופה לפני ההתאמה ולבקש את הקוד המדויק שלפיו מוגשת הבקשה.
מותר לטפל ביבלת או בקשיון בבית?
לא. משחות חומצה, פצירות חדות וסכינים גורמים לפצעים אצל מי שלא מרגיש את עומק החיתוך, וקשיון שדימם מתחתיו הוא כבר סימן מקדים לכיב. הטיפול נעשה אצל גורם מקצועי, ולצידו מטפלים בסיבה המכנית שיצרה את הקשיון מלכתחילה.
האם מותר ללכת יחף בבית?
לא, וגם לא בגרביים בלבד על רצפה חלקה. חלק ניכר מהפציעות ברגל סוכרתית קורה בתוך הבית, ממכה בקצה רהיט או מדריכה על חפץ קטן. נעל בית סגורה עם סוליה נוקשה ועם המדרס בפנים היא הפתרון הפשוט.
להמשך קריאה באתר
- בעיות בכף הרגל – אבחון כאבים והפרעות עומס
- מטטרסלגיה – כאב בכרית כף הרגל – האזור שבו נוצרים רוב הכיבים
- למה היבלת חוזרת? – קשיון וחיכוך כסימן מקדים לפצע
- הלוקס ולגוס (בוהן קלובה) – עיוות מבני שיוצר נקודת לחץ קבועה
- מדרסים מותאמים אישית – תהליך ההתאמה והמדידה
